domingo, 10 de febrero de 2008

Manifestaciones atípicas de las infecciones en el anciano

Una enfermedad se manifiesta de forma atípica cuando se presenta con síntomas inespecíficos o referidos a órganos y sistemas no afectados directamente por la enfermedad, o bien cuando están ausentes características muy típicas de la misma.

La presentación atípica de una enfermedad puede darse a cualquier edad, pero es especialmente frecuente en los ancianos. Esto, unido a otros factores relacionados con la vejez, convierte el diagnóstico en las personas mayores en una tarea más difícil. Y de ahí que todo médico relacionado con el cuidado del anciano deba estar familiarizado con las peculiaridades de su "enfermar", conocer sus causas y sus características diferenciales.

La presentación atípica de las infecciones, es más frecuente en los ancianos.


CAUSAS DE PRESENTACIÓN ATÍPICA

Con el envejecimiento acontecen cambios en el sistema inmunológico que hacen al anciano más vulnerable a las infecciones. La comorbilidad, el uso de fármacos y la desnutrición son frecuentes en este grupo de edad. Todo ello, unido a una menor reserva funcional de los distintos órganos y sistemas y a una menor defensa local frente a las infecciones, determina su mayor frecuencia y su presentación atípica.

Por otro lado, no debemos olvidar que la obtención de la historia clínica y la realización de una buena exploración física son mucho más complejas y laboriosas en el anciano. Frecuentemente nos encontramos con actitudes prejuiciosas hacia los viejos, tanto por parte del médico y otros profesionales sanitarios como de la familia e incluso del propio paciente, lo que también dificulta el diagnóstico (tabla I).


Cambios en el sistema inmunológico con la edad

El sistema inmunológico se divide en dos componentes básicos, el humoral y el celular, estudiándose aparte la función de los monocitos y granulocitos.

En las reacciones inmunológicas humorales o inmediatas participan fundamentalmente los linfocitos B que, tras ser activados, dan origen a células plasmáticas productoras de anticuerpos (Ac). La inmunidad humoral participa en la defensa contra las infecciones en general, en las reacciones de hipersensibilidad, en la autoinmunidad y, de forma menos notable que la celular, en los rechazos a trasplantes y en la defensa antitumoral.

Las reacciones inmunológicas celulares o tardías están mediadas primariamente por linfocitos T. Este tipo de inmunidad participa sobre todo en la lucha contra agentes intracelulares, virus, hongos, rechazo de trasplantes, crecimiento tumoral y prevención de la autoinmunidad.

La distinción entre estos dos tipos de inmunidad no deja de ser en cierto modo artificial, ya que tanto los linfocitos B como los T participan en ambas reacciones. Por otro lado, las series celulares de monocitos-macrófagos tienen un importante papel regulador, tanto en la respuesta inmunológica humoral como en la celular.

El envejecimiento conlleva una serie de alteraciones en estos mecanismos de defensa inmunitaria, que algunos autores denominan "inmunosenescencia". Recogemos a continuación los cambios más destacados (tabla II).

Linfocitos B

Aunque no se aprecia una disminución significativa del número de linfocitos B circulantes, sí hay alteraciones en la proporción de inmunoglobulinas y moléculas de clase II expresadas en su superficie celular. Estudios llevados a cabo en ratones han demostrado cambios en la estructura de la membrana celular de los animales más viejos y una disminución en la capacidad de las células precursoras de la médula ósea para generar linfocitos B.

La formación de neoanticuerpos frente a antígenos extraños es menor, y la producción de autoanticuerpos y de inmunoglobulinas monoclonales está aumentada. Esto último ha llevado a la definición de la llamada "gammapatía monoclonal benigna", frecuente en ancianos y de significado incierto.

Los trastornos descritos parecen motivados por el incremento de la actividad de los linfocitos B productores de autoanticuerpos en detrimento de los que producen neoanticuerpos, aunque algunos investigadores consideran que están más en relación con alteraciones de los linfocitos T cooperadores que intervienen en la respuesta humoral.

La traducción clínica de estos cambios es una menor resistencia a las infecciones y una menor respuesta a las vacunas. Por ejemplo, en el caso de la gripe, el índice de protección vacunal baja de un 65-80% en jóvenes a un 30-40% en viejos1 . Además, se ha sugerido que el aumento en la producción de autoanticuerpos y de inmunoglobulinas monoclonales podría tener relación con la mayor incidencia de enfermedades autoinmunitarias y de mieloma, respectivamente, sin que por el momento existan estudios consistentes que apoyen esta idea.

Linfocitos T

En la vejez decrece la proliferación de los linfocitos T, lo que se relaciona con el descenso en la producción de la interleucina 2 (IL-2) y con defectos en los receptores celulares de la misma. Según algunos autores, este fenómeno explicaría los cambios en la distribución linfocitaria que presentan los ancianos, con una disminución de los linfocitos T vírgenes y un aumento de las células T memoria.

Así mismo, se han observado alteraciones funcionales en los linfocitos T, con un aumento de la producción de citocinas implicadas en la respuesta humoral (IL-4, IL-5 e IL-10) y una menor efectividad del interferón * hallazgos que justificarían la menor resistencia a patógenos intracelulares.

Por otra parte, recientemente se han descrito expansiones clonales de linfocitos CD4 y CD8 sin aparente malignidad. Aunque su origen está poco claro, parecen tener relación con los mecanismos de muerte programada o apoptosis.

Las consecuencias clínicas de todas estas modificaciones son una menor resistencia a infecciones por patógenos intracelulares, la aparición de determinados tumores y una menor capacidad de memoria inmunológica a largo plazo1 .

Por último, debemos señalar que algunas de las alteraciones de la inmunidad celular pueden servir como factores pronósticos de morbimortalidad. Según un estudio, en el que se comparaban pacientes con reacciones de hipersensibilidad retardada positiva (intradermorreacción a distintos antígenos positiva) frente a pacientes con anergia (escasa o nula respuesta a la intradermorreacción), los segundos presentaban el doble de incidencia de neumonía y de mortalidad en un seguimiento a 8 años2 . Así mismo, en otro trabajo en el que se comparaba la capacidad de proliferación de los linfocitos que eran cultivados con distintos mitógenos, la mortalidad registrada en el grupo de pacientes cuyos linfocitos tenían menor respuesta a los mitógenos fue el doble en un seguimiento a 3 años2 .

Otros cambios

Los macrófagos están menos estudiados que los linfocitos, aunque parece claro que existen defectos, tanto en su actividad citotóxica directa como en la producción de citocinas, que intervienen como mediadores en la inmunidad específica. Otras células presentadoras de antígeno, como las células dendríticas, presentan defectos que dificultan el paso de barreras tisulares, acumulándose en la sangre periférica y sin alcanzar los sitios donde tiene lugar la presentación antigénica. Las células NK (natural killer) también tienen disminuida su capacidad citotóxica. Finalmente, la producción de IL-2 es menor, al igual que el número de receptores para la misma, mientras que mediadores como la IL-6, IL-4, IL-10, el interferón * y la prostaglandina E2 están aumentados.

Malnutrición

Es un problema frecuente en ancianos con deterioro físico, mental o pluripatología. La enfermedad produce anorexia, incapacidad funcional que dificulta el acceso a una alimentación adecuada y un aumento del catabolismo. Los déficit de nutrientes fundamentales (proteínas, cinc, ácido ascórbico, vitamina B6 o vitamina E) modifican la presentación y la progresión de la enfermedad, debido a la repercusión que éstos tienen sobre el sistema inmunológico.

Comorbilidad

La diabetes mellitus, la bronquitis crónica y las situaciones de estrés físico o psíquico también producen alteraciones en el sistema inmunitario.

La hiperglucemia aumenta la susceptibilidad de los diabéticos a la infección, provocando alteraciones funcionales de los polimorfonucleares (PMN) con disminución de la adhesión, la quimiotaxis y la fagocitosis, así como modificaciones del complemento y de la IgM, en detrimento de la opsonización y la aglutinación de microorganismos.

En la bronquitis crónica se produce un deterioro de la motilidad ciliar, un aumento de la producción de moco y una menor respuesta local de los anticuerpos frente a las infecciones.

El estrés físico también provoca una disminución de la quimiotaxis y de la adherencia de los PMN, menor respuesta de anticuerpos frente a los antígenos y de los linfocitos T a la IL-2. Por su parte, el estrés psíquico disminuye la respuesta de los linfocitos T a los mitógenos, la actividad de las células NK, la síntesis de interferón e IL-2 y la sensibilidad de los linfocitos a esta última.

Fármacos

Fármacos de uso frecuente, como anticolinérgicos, diuréticos, sedantes o corticoides, producen una disminución de la saliva, deshidratación, afección del reflejo de la tos y de la respuesta inmunitaria, respectivamente, lo que supone, asimismo, una menor resistencia a las infecciones y cambios en su forma de presentación.


Factores locales

Las siguientes modificaciones favorecen la infección:

­ Piel. La epidermis del anciano está adelgazada, la dermis pierde vascularización y elasticidad y la hipodermis está atrófica. Las células de Langerhans se encuentran disminuidas, deteriorándose las defensas contra infecciones virales y tumores.

­ Tracto gastrointestinal. Existe una elevada prevalencia de gastritis atrófica, con aclorhidria, elevándose el pH en el duodeno, lo que puede ser un factor de riesgo para la colonización por bacterias.

­ Aparato respiratorio. Disminuye la capacidad elástica, el transporte mucociliar y la actividad de los macrófagos en esta localización.

­ Tracto genitourinario. Es frecuente la presencia de residuo miccional y la secreción defectuosa de proteínas protectoras. En las mujeres, la flora lactobacilar pélvica es sustituida por otra más patógena.

Otros factores

En los pacientes ancianos, la historia clínica es más difícil de obtener, ya que con frecuencia presentan deterioro cognitivo, déficit sensoriales, lentitud y fatiga, que complican la anamnesis. La exploración física es igualmente más compleja y laboriosa. Los signos clínicos son más sutiles y a veces no es fácil distinguir los hallazgos patológicos de los cambios fisiológicos producidos por el envejecimiento. Es frecuente también que los trastornos de la movilidad hagan imposible, o al menos difícil, la adopción de determinadas posturas para realizar alguna prueba diagnóstica.

Por otro lado, la actitud del médico no es siempre la adecuada: a menudo se dispone de menos tiempo del que precisa el anciano, se confunde el envejecimiento con la enfermedad o no se realiza una adecuada valoración del riesgo-beneficio de las pruebas complementarias.

Esta actitud prejuiciosa también ocurre entre los familiares y cuidadores. Intereses personales más o menos manifiestos pueden hacerles referir los síntomas de forma imprecisa, tanto por exceso como por defecto. Incluso el anciano atribuye signos y síntomas de la enfermedad a su edad, con frecuencia los sufre en silencio y teme la repercusión que su dolencia pueda tener en su entorno social y familiar.

Finalmente, la forma de presentación inespecífica de las enfermedades en el viejo está determinada, además, por la menor ca-pacidad de reserva de ciertos órganos. Así, cuando aparece la enfermedad, resulta afectado en primer lugar aquel con una homeostasis más comprometida.

MANIFESTACIONES ATÍPICAS DE LAS INFECCIONES

Las infecciones en los ancianos se pueden presentar en forma de cualquiera de los síndromes geriátricos clásicos: deterioro funcional (disminución de su capacidad habitual para realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria), caídas, incontinencia, síndrome confusional, trastornos de la conducta, insomnio o inmovilidad. La aparición reciente de cualquiera de estos síndromes obliga a descartar un proceso agudo intercurrente, de los que la infección es uno de los más habituales.

El examen temprano de pacientes que presentan algún cambio inespecífico sobre su situación habitual aumenta el diagnóstico de procesos infecciosos y disminuye la mortalidad. Cuando el personal de enfermería detecte cualquier cambio inespecífico respecto a la situación basal (deterioro funcional, menor movilidad, caídas, disminución de la ingesta, agitación, etc.), debe comunicarlo al equipo médico, el cual realizará una valoración con exploración física completa y toma de constantes cada 6 h. La mortalidad es significativamente inferior siguiendo este protocolo4 .

Sin embargo, no existen muchos estudios dirigidos a valorar las presentaciones atípicas de las enfermedades en el anciano, ya que conllevan importantes dificultades metodológicas, como la elección de un método diagnóstico de referencia, diferente prevalencia de distintas enfermedades, cambio de la evolución natural de la enfermedad en función de los tratamientos recibidos, necesidad de un grupo control, etcétera3 .

Manifestaciones típicas de la infección, como la fiebre y la leucocitosis, también presentan peculiaridades en el anciano. La fiebre es un signo importante para el diagnóstico de una infección, pero puede estar ausente en un 20-30% de ancianos con infecciones graves. Hay distintas hipótesis que intentan aclarar por qué en ocasiones encontramos esta menor respuesta pirética en la edad avanzada, pero el mecanismo no se encuentra aún bien definido. A pesar de esto, hay que resaltar que la toma de temperatura oral o axilar puede infravalorar la temperatura corporal real. Factores como la baja temperatura ambiental, la hiperventilación en procesos respiratorios o la vasoconstricción local explican que la diferencia entre la temperatura rectal y la axilar u oral sea mayor de lo habitual (hasta 1,5 °C en lugar de los 0,4 o 0,5 °C fisiológicos). Así, la técnica de elección en la práctica clínica debería ser el control de la temperatura rectal, sobre todo si hay dudas sobre la presencia de fiebre y la temperatura oral u axilar está dentro de límites normales.

La presencia de fiebre en los ancianos generalmente indica la existencia de una infección seria de origen bacteriano, a diferencia de niños y jóvenes, en los que la fiebre puede estar en relación con procesos virales u otros cuadros más benignos.

Por otro lado, la ausencia de fiebre en un proceso infeccioso es a menudo índice de mal pronóstico en el anciano, y ocasiona un retraso en el diagnóstico y el tratamiento5 .

Respecto a la leucocitosis, debemos señalar que un tercio de los pacientes mayores de 65 años con infección tiene cifras de leucocitos menores de 10.000/ µ l. Los enfermos de este grupo, comparados con los que tienen leucocitosis, suelen presentar igual número de problemas médicos y fármacos prescritos y similar función mental, discapacidad o estado nutricional. Algunas investigaciones apuntan, sin embargo, una mayor mortalidad entre aquellos que no presentan leucocitosis.

En cualquier caso, el valor diagnóstico de este factor aumenta si se une a la presencia de fiebre. En una revisión realizada en pacientes de larga estancia, sólo un 5% de enfermos con cifras de leucocitos inferiores a 10.000/ µ l y sin fiebre presentaban un proceso infeccioso5 .

INFECCIONES MÁS FRECUENTES

Las infecciones urinarias, respiratorias y de la piel y tejidos blandos suponen el 80% de las infecciones en el anciano6 . Nos centraremos en las dos primeras, ya que el diagnóstico de las infecciones de la piel y tejidos blandos no suele dar lugar a dudas.

Infecciones del tracto urinario (ITU)

Son las más frecuentes, con una relación varón/mujer de 1/2 en octogenarios (frente una relación 1/30 en jóvenes). La bacteriuria asintomática aumenta en octogenarios (20%), llegando hasta un 40% en los ancianos institucionalizados. Las ITU en los ancianos suelen cursar de forma asintomática, con deterioro funcional o sepsis, en lugar de con los síntomas clásicos de disuria, escalofríos, fiebre, dolor abdominal o en el flanco y náuseas6,7 (tabla III).

Infecciones respiratorias

En los EE.UU., las neumonías suponen la cuarta causa de muerte en mayores de 65 años y la incidencia anual es del 2-4% en la comunidad, cifra que se multiplica por cinco en pacientes institucionalizados. Asimismo, el 8% de las muertes en mayores de 85 años se produce por neumonía. La presencia de síndrome confusional, fiebre, leucocitosis y tos productiva son los hallazgos más destacados en los mayores de 65 años, mientras que el dolor torácico, la tos productiva y la fiebre es lo más habitual en los más jóvenes7 (tabla IV).



Tuberculosis pulmonar

Sin ser una de las infecciones más frecuentes en los ancianos, sí afecta de forma importante a este grupo de edad, sobre todo a los que residen en instituciones. La mayoría de los casos se produce por reactivación de la enfermedad, favorecida por los factores descritos en los apartados anteriores. Cursa generalmente de forma paucisintomática, predominando síntomas como la disnea y, al igual que en la mayoría de las infecciones en los ancianos, la confusión. Las diferencias entre jóvenes y viejos respecto al test de Mantoux son más significativas a partir de los 80 años, aumentando el número de pacientes con anergia entre los más viejos. Por esto, se recomienda la realización de una doble intradermorreacción, con una diferencia de una semana entre la primera y la segunda, a los pacientes que ingresan en residencias o unidades de larga estancia, y repetirla con cierta periodicidad, especialmente si aparece algún caso nuevo3,6 .

Otras infecciones

Meningitis
Son más comunes en los extremos de la vida. En una serie de 493 casos de meningitis aguda publicada en 1993, el 56% de los episodios adquiridos en la comunidad ocurrió en mayores de 50 años. La mortalidad aumenta con la edad (entre el 50 y el 70% en edad avanzada). Las principales diferencias entre los ancianos y los más jóvenes son que el dolor de cabeza, la fiebre y la rigidez de nuca pueden estar ausentes en los viejos, mientras que la confusión y el coma son más habituales y severos7,8 . Considerando que la confusión, con o sin fiebre, es frecuente en cualquier infección del anciano, el diagnóstico se complica.

Infecciones abdominales
­ Colecistitis aguda: la clínica suele ser anodina al comienzo, lo que conlleva un alto porcentaje de errores diagnósticos, entre un 15 y un 33%. Las complicaciones encontradas en pacientes intervenidos (abscesos subhepáticos, gangrena o perforación) sugieren un retraso en el diagnóstico o una mayor gravedad de estos procesos en el anciano3 .
­ Apendicitis: en el anciano suelen aparecer con menos frecuencia el dolor típico y los vómitos, mientras que la incidencia de perforación es mayor, al igual que la tasa de errores diagnósticos (26% en ancianos frente a 6% en jóvenes)3 .
­ Endocarditis: cualquiera de los hallazgos clínicos típicos puede estar alterado en los ancianos, por lo que se requiere un alto grado de sospecha diagnóstica. En un paciente con datos clínicos de infección sin foco aparente, insuficiencia cardíaca de causa poco clara, embolias periféricas inexplicadas, o clínica inespecífica tras un procedimiento en el tracto gastrointestinal o genitourinario, se debe sospechar el diagnóstico de endocarditis bacteriana. La fiebre con escalofríos, la taquicardia y el soplo cambiante son menos comunes en el anciano, destacando la confusión respecto a los más jóvenes. Los errores diagnósticos, en un cuadro ya complejo de diagnosticar, se multiplican por más de dos en el anciano (68 frente a 31%), según datos de un estudio multicéntrico publicado en 19873,9 .

CONCLUSIONES

La presentación atípica de la infecciones es muy frecuente en los ancianos, y en la clínica aparecen con más frecuencia la confusión y los síntomas inespecíficos. La aparición reciente de un cambio en la situación habitual del anciano (caídas, incontinencia, confusión, trastornos de conducta, anorexia, insomnio, deterioro funcional, etc.) supone un signo de alarma que obliga a descartar una infección u otro proceso agudo intercurrente.

Aunque no es lo más común, la fiebre o la leucocitosis pueden estar ausentes hasta en un tercio de los pacientes mayores.

La frecuencia de infecciones graves aumenta en los pacientes de edad avanzada, que presentan una mayor mortalidad relativa comparada con pacientes jóvenes10 , por lo que el diagnóstico y el tratamiento tempranos son prioritarios. En este sentido, la actitud del médico es fundamental: se debe desarrollar un elevado nivel de sospecha y ser muy prudentes para no atribuir al envejecimiento lo que es consecuencia de una enfermedad susceptible de tratamiento. No hay que desestimar la realización de pruebas complementarias en función de la edad, sino calibrar muy bien su riesgo-beneficio, considerando la situación basal del enfermo mediante una valoración geriátrica.

Por último, es preciso recalcar que, a pesar de la clínica atípica, la mayoría de los enfermos presentan signos o síntomas, a veces referidos por los cuidadores, que orientan claramente el diagnóstico. Una adecuada predisposición hacia el anciano y el conocimiento de los principios básicos de la medicina geriátrica nos ayudarán en el diagnóstico de las infeccio nes con presentación atípica y en su tratamiento temprano.

Referencias Bibliográficas:

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JANO. Manifestaciones atípicas de las infecciones en el anciano. 31 Enero 2003. Volumen 64 - Número 1461 p. 31 - 37 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13042944
2008

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